Resistens

Genom rationell antibiotikaanvändning minskas risken för utveckling av resistenta stammar. Genom god vårdhygien minskas risken för spridning.

I Sverige arbetar bland annat STRAMA, aktivt med att begränsa spridningen av antibiotikaresistenta bakterier. Sverige har ett mycket gynnsamt läge jämfört med många andra länder, beroende på en lägre användning av antibiotika och den så kallade svenska ”penicillinmodellen”, där smalspektrumantibiotika som Kåvepenin utgör en stor del av behandlingsstrategin.

Antalet fall i Sverige har ökat successivt de senaste åren, från ca 1000 år 2007 till  2921 år 2014. Meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) har utvecklat resistens (motståndskraft) mot de penicilliner och penicillinliknande antibiotika (betalaktamantibiotika) som vanligen används mot stafylokockinfektioner. Behandlingsalternativen är begränsade. Svåra infektioner med dessa resistenta stafylokocker kan enbart behandlas med ett fåtal, mycket dyra, antibiotika med risk för besvärande biverkningar, t.ex. vancomycin. Vancomycin kan dessutom bara ges intravenöst, vilket innebär både ökade kostnader, besvär för patienten och större insatser från sjukvården.

Smittspridning av MRSA sker såväl inom sjukvård och omsorg som ute i samhället. Beteckningen ”sjukhussjuka” är således missvisande och ska inte användas. När väl MRSA etablerats på ett sjukhus eller annan vårdinrättning kan de vara utomordentligt svåra att bli av med. MRSA finns numera som en del av "normalfloran" på sjukhus i samtliga länder utom de nordiska och Holland.

Om en patient på en vårdavdelning har MRSA kan det lätt ske en smittspridning till andra patienter på avdelningen om de hygieniska rutinerna sviktar. Patienter och personal kan lätt bli koloniserade (utan symtom) med bakterier i näsan eller på huden och ett sådant bärarskap kan bestå i veckor eller tom månader. Eftersom bakterierna kan ”övervintra” i hudens talgkörtlar finns det (trots upprepade kontrollodlingar utan bakterieväxt) risk för man åter kan finna MRSA vid en sårskada, hudinfektion eller eksem även efter många år.

Basala hygienrutiner skall tillämpas i alla vårdsituationer och i alla vårdmiljöer. Patienter som kan misstänkas vara MRSA-bärare (tidigare känd bärare eller vistats på vårdinrättning utanför Norden eller på vårdinrättning inom Norden med kända problem) isoleras och kontrollodlas avseende förekomst av MRSA och andra multiresistenta bakterier. Konstaterade bärare isoleringsvårdas (ofta på infektionsklinik).

Tarmbakterier som Escherichia coli och Klebsiella kan orsaka bland annat urinvägsinfektioner, infektioner i bukhålan, luftvägsinfektioner och infektioner i blodbanan. Sådana infektioner har ofta behandlats med effektiva, prisvärda betalaktamantibiotika, främst penicilliner och cefalosporiner. Till gruppen av betalaktamantibiotika räknas även monobaktamer och karbapenemer. Enzymer som kan bryta ned dessa substanser kallas betalaktamaser. Betalaktamaser klassas som penicillinaser, cefalosporinaser eller karbapenemaser beroende på vilken nedbrytningsprofil de har.

En kraftig ökning av antalet fall har skett de senaste åren. E coli är vanligaste art (68%) samt därefter klebsiella (14%) baserat på svenska odlingar 2007. Under början av 1980-talet kom de första rapporterna om patienter som infekterats med ESBL-bildande bakterier.
ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamases) är enzymer som kan bryta ned betalaktamantibiotika, exempelvis, cefalosporiner med utvidgat antibakteriellt spektrum (3:e generationens cefalosporiner:cefotaxim, ceftazidim och ceftriaxon). ESBL kan även bryta ned penicilliner, monobaktamer och övriga cefalosporiner (inklusive cefuroxim), men i mindre grad 4:e generationens cefalosporiner (till exempel cefepim). Karbapenemerna räknas som stabila mot nedbrytning av ESBL.

Internationellt har ESBL traditionellt definierats som överförbara betalaktamaser (mellan bakterier) som kan hämmas/inaktiveras av klavulansyra, tazobaktam eller sulbaktam och som har cefalosporinasprofil (men ej bryter ner karbapenemer).
Den vanligaste genetiska varianten av ESBL är idag CTX-M.
Sedan den ursprungliga definitionen av ESBL utarbetades har det tillkommit flera betalaktamaser med motsvarande eller mer omfattande spektrum för nedbrytning av betalaktamantibiotika. De mest kliniskt relevanta av dessa är de plasmidmedierade AmpC betalaktamaserna och metallobetalaktamaserna.

Bakterier med ESBL bär ofta samtidigt på resistens mot andra antibiotika och blir på grund av denna multiresistens särskilt svårbehandlade. Väldokumenterade konsekvenser av detta är ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade kostnader för sjukhusen p.g.a. spridningen av ESBL-bildande bakterier.

STRAMA rekommenderar förutom vårdhygien och ESBL-screening även förändrad antibiotikapolicy med reducerad användning av cefalosporiner och kinoloner. Detta baseras på studier som visat att dessa preparat i högre utsträckning än andra selekterar ESBL-bildande bakterier, samt på andra studier som visar på god effekt av antibiotikainterventioner.

I Sverige förekommer 100-400 fall årligen. Allt sedan VRE beskrevs för första gången i Storbritannien 1988 har dessa bakterier spridit sig oerhört snabbt. I USA har andelen VRE på några år ökat från mindre än 1% till på vissa håll 20–30%. I Europa har VRE-problemet ännu inte nått samma omfattning som i USA.

Enterokocker (VRE) som utvecklat resistens mot vancomycin, ett för intensivvården mycket viktigt antibiotikum.

Enterokocker (Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium) förekommer naturligt i den normala tarmfloran och därmed ofta på huden kring ändtarmen och i urinröret. Enterokocker är en grupp tarmbakterier som ofta är ganska harmlösa men som ibland koloniserar sår, urinkatetrar m.m. Mest besvär orsakar de i samband med infektion eller kolonisation av främmande material inne i kroppen, t.ex. hjärtklaffar och proteser.

Enterokockerna har också blivit allt vanligare som orsak till sjukhusförvärvade infektioner, såsom urinvägsinfektioner, sårinfektioner och blodförgiftning (sepsis). En anledning till att dessa bakterier lätt sprids i en sjukhusmiljö är att de är naturligt resistenta (motståndskraftiga) mot en rad vanliga antibiotika och att de har förmåga att utveckla resistens mot alla kända antibiotika. Ett särskilt bekymmer är de enterokocker (VRE) som utvecklat resistens mot vancomycin.

Noggranna hygienrutiner (s.k. barriärvård) skall tillämpas i alla vårdsituationer och i alla vårdmiljöer. Patienter som kan misstänkas vara VRE-bärare (tidigare känd bärare eller vistats på vårdinrättning utanför Norden eller vistats på vårdinrättning inom Norden med kända problem) skall kontrollodlas för förekomst av VRE och andra multiresistenta bakterier. Konstaterade bärare isoleringsvårdas (ofta på infektionsklinik).

Vancomycin och besläktade antibiotika skall användas med stor återhållsamhet.

Björn Ramel är läkare och författare till reportageboken ”Läkare utan vapen” som på ett fängslande sätt belyser hur det gick till när antibiotikaresistens blev ett globalt folkhälsohot. Här kan du läsa hans svar på tre frågor om ämnet.