Allmänhet Vårdpersonal

Sårinfektioner

Sårinfektioner

Sår definieras här som en skada i hudens försvarsbarriär. Sår är alltid koloniserade med bakterier, men de flesta är inte infekterade. Ett koloniserat sår uppvisar inga inflammationstecken. Vid en infektion svarar kroppen med ett inflammatoriskt svar som visar sig som värmeökning, rodnad, svullnad och som även kan ge upphov till smärta.

Etiologi

Staphylococcus aureus och β-streptokocker är de vanligaste primärpatogenerna vid sårinfektioner, vilka i vissa fall kan behöva behandlas specifikt med antibiotika. Gramnegativa tarmbakterier koloniserar ofta sår nedom navelplanet men utgör inte någon specifik behandlingsindikation.

Diagnostik

Streptokocker som infekterar vävnad leder till infektion efter 1-2 dagar, medan stafylokocker  kräver längre tid, 4-5 dagar, för att etablera en infektion.
Bakterietillväxt i en sårodling är ingen grund för diagnosen sårinfektion. Utgå istället från tecken på inflammation, såsom rodnad, svullnad, värmeökning och smärta. Tag också hänsyn till riskfaktorer, läkningsförlopp och effekt av insatt behandling.

Om sekretionen är serös och klar tyder det vanligen på en virusinfektion i huden varvid blåsbildning med klart innehåll förekommer (exempelvis orsakat av herpes simplex eller coxsackievirus). Staphylococcus aureus liksom pseudomonas infektion leder till varbildning som är gulgrå när det rör sig om stafylokocker medan pseudomonasinfektion ger upphov till grön-blått var.

β-hemolytiska streptokocker ger en utbredd rodnad, serös honungsgul sekretion således ingen ogenomskinlig typisk varbildning. Blåsbildning, petechier och vävnadsnekros förekommer ofta vid allvarligare streptokockinfektion.

Stafylokocker ger typiskt en avgränsad infektion med abcess- och varbildning med gulgrått ogenomskinligt var.

Sårodling bör övervägas vid djupa infektioner, om patienten haft återkommande sårinfektioner och alltid om sår uppkommit utomlands på grund av växande MRSA-problematik i stora delar av världen.

Behandling

Sårvård

Adekvat sårvård som rengöring, debridering, upprensning och eventuell kompression (vid ödem) är grunden för all sårvård medan antibiotikabehandling utgör ett komplement i svårare fall. Rengör såret med tvål och vatten och använd gelförband eller salvkompress som är skonsamma mot läkande vävnad. Gör omläggningar dagligen eller varannan dag efter individuell bedömning beroende på inflammationsaktiviteten i såret. Hos patient med arteriellt sår eller diabetessår krävs extra vaksamhet.
Debridering med fluglarver kan rekommenderas framför allt vid nekrotiska, infekterade sår oavsett agens. Stora nekroser måste initialt revideras kirurgiskt innan övrig behandling blir aktuell. Även behandling med negativt tryck så kallad Vacuum assisted closure, VAC-behandling, kan användas på infekterade, vätskande sår med nekrotisk vävnad. VAC-behandling kan ges polikliniskt och omläggningar ske 1-2 gånger per vecka.

Alternativ antiseptisk/antimikrobiell behandling

Jod rekommenderas framför allt till infekterade, illaluktande, starkt vätskande sår med nekrotisk vävnad under kortare tid. Förband innehållande silver bör undvikas helt i primärvården pga resistensrisk samt korsresistens mot antibiotika. Mot illaluktande sår kan förband med aktivt kol vara av stor nytta, inte minst pga det sociala hinder ett luktande sår utgör.
Avsluta antiseptisk/antimikrobiell behandling när infektionstecknen upphör, då såret är rent och  sårläkning föreligger.

Antibiotika

Antibiotikabehandling ska i första hand riktas mot S. aureus, den absolut vanligaste patogenen vid hud-och mjukdelsinfektioner, och bör vara så kort som möjligt. Sju (till tio) dagars behandling med antibiotika räcker i de flesta fall. Längre tids behandling kan behövas vid djupgående infektioner som celluliter, abscesser i diabetesfot och djupa trycknekroser och definitivt om påvisat underliggande skelettengagemang föreligger. Vid fynd av MRSA (meticillinresistenta Staphylococcus aureus) bör infektionsläkare kontaktas.

Förstahandsvalet för antibiotikabehandling av sår är:

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin®) är ett utmärkt preparat vid behandlingskrävande infektioner orsakade av ß-streptokocker. Dessa bakterier är alltid fullt känsliga för penicillin och någon resistens finns inte beskriven någonstans i världen.
Förstahandsmedel vid streptokockinfektion t ex erysipelas är
Kåvepenin doserat 1-1,6 g x 3 till vuxen.
Dosen till barn är 12,5-25 mg/kg x 3.


Isoxasolylpenicillin (Heracillin®) används vid infektion med S. aureus men kan även ges vid blandinfektion mellan S. aureus och ß-streptokocker. Man behöver alltså inte använda både Kåvepenin och Heracillin vid blandinfektioner.
Dosering av Heracillin till vuxen är 1 g x 3.
Preparatet har hög proteinbindning. Barn: 15-25 mg/kg x 3.

Klindamycin (Dalacin®) har en god effekt på både streptokocker och stafylokocker. Emellertid har preparatet även effekt på anaeroba bakterier som i detta sammanhang är oönskad och medför ökad
risk för Clostridium difficile-infektioner. Preparatet är förstahandsval till penicillinallergiska patienter
Vuxna: 300 mg x 3. Barn: 5 mg/kg x 3.

Andrahandsval vid behandling av sårinfektioner är:

Fusidinsyra (Fucidin®) har god effekt på stafylokocker men sämre effekt på streptokocker. Kan också användas som alternativ hos penicillinallergiska patienter. En ökad resistens bland stafylokockstammarna framför allt hos barn med impetigo har noterats på flera ställen i landet under de senaste åren.  Lokalbehandling med fusidinsyrainnehållande creme eller salva bör därför undvikas.
Vuxna: 250 mg 1-2 x 3.
Barn: 8-15 mg/kg x 3.


Cefadroxil. Framför allt de äldre cefalosporinerna har effekt på stafylokocker. Preparatet har dock i detta sammanhang en oönskad gramnegativ effekt och det finns troligen en ökad risk för selektion av resistenta enterokocker vid hög förbrukning. Preparatet kan möjligen användas som andrahandsmedel till penicillinallergiska (ej typ 1) patienter.
Vuxna: 500 mg x 2. Barn: 15 mg/kg x 2.
Vuxna: 300 mg x 3. Barn: 5 mg/kg x 3.

Källor:
Läkemedelsverket. Information från Läkemedelsverket, 5:2009.
Läkemedelsrådet. Terapiriktlinjer: Hud & Mjukdelsinfektioner, 2009.
Landstinget Sörmland. Riktlinjer för antibiotikabehandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i öppen vård, 2010.
Läkemedelsverket. Läkemedelsboken, 2011-2012.


Publicerad: 2013-06-18

Granskad av: Cecilia Rydén, MD,PhD., Docent, överläkare